Formulaire de retractation

À l’attention de BORALLOS, 95 Zelaiko Errepidea, 64240 Mendionde :

Je, ___________________
Demeurant : _____________________________________________________
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Représenté par : ___________________
Vous notifie par la présente ma rétractation de la commande n°___________________  passée le __/__/__  (jj/mm/aaaa) sur le Site internet pour un montant de ___________________€ et pour (désigner l’objet de la commande) : _____________________________________________________
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Signature(s) du consommateur ou de son représentant légal :

Date :